刘志勇医生的科普号

CSCO一直是中国人治疗乳腺癌的纲领性文件，但为什么现在是这样治疗的呢？CSCO总结了乳腺癌治疗的理论及其依据（相关的大型；床实验）。非常适合国内乳腺癌医生阅读。具体在附件中。

在临床工作中，早起乳腺癌的化疗方案的选择，一直是困扰临床医生的一个问题。这个PPT解答了这个问题。从理论依据，到具体化疗方案的选择，给予了解答。具体在附件中。

目前，乳腺癌的治疗已经发展到个体化治疗，对于乳腺癌的化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗都有不一样，具体到每一个病人，我们应该具体情况，具体分析，使用“加减法”对待每一位病人，使每一位病人获得最佳、最恰当的治疗。具体在附件中。

当今社会，对于乳腺疾病的治疗，患者的要求越来越高，不仅仅是治疗疾病，还要尽量保持外形的美观。本人为此特意总结了美容微创思维在乳腺疾病中的应用。具体内容在附件中。

精准医疗的开展极大地影响了外科手术的理念与实践，如何在新时代背景下选择手术治疗一直受到临床医生的关注，尤其在各种治疗手段不断发展的情况下，如何摆正外科手术在多学科合作模式中的地位十分重要。我们从目前的热点问题中筛选出十大热点问题，根据最新的数据以及临床经验，提出自己的观点，希望可以解决外科医生是否手术、何时手术、何种手术的困惑。随着治疗技术的进步和治疗手段的改善，乳腺癌的治疗已从初始的单纯手术治疗进入到手术、化疗、内分泌、靶向、免疫等多种治疗手段的时代，也进入了包括乳腺科、肿瘤科、普外科、整形科、麻醉科、病理科、影像科等明确分工、精细合作的多学科合作时代。无论患者还是临床医生，在面对乳腺癌时，都应该认真思考的“3W”问题，即是否（Whether）、何时（When）、何种（What）手术。为此，我们筛选了临床中十个热点问题，回顾相关循证医学数据，结合理念和实践，供大家思考讨论。一、乳腺癌首诊时外科处理问题1：乳腺癌诊断方式：切除活检还是穿刺活检？乳腺癌作为一种全身性疾病，正确的诊断关系到后续的治疗方式的选择，目前主要通过切除活检或者穿刺以获取足够的组织标本从而进行病理诊断。切除活检操作简单，容易获得较多的组织病理，便于后续的检测，受国内尤其基层医院欢迎。但手术创伤较大，同时由于手术已将病灶切除，患者失去了选择新辅助治疗的机会，也就无法做到降期保乳或者根据新辅助治疗了解病灶对药物的敏感情况，影响患者的生存预后。穿刺活检创伤小，手术时间短，可以明确病理学诊断，组织学分级和生物学资料，有助于选择治疗方案。术前穿刺活检拥有很高的活检准确性，诊断符合率达到89%～99.6%，与开放式手术相当【1】。但穿刺活检也存在因肿物较小无法穿刺或第一条组织取出后因出现血肿等情况而发生取材困难情况，且由于只能通过取出的组织来判断肿物的整体状况，组织病理往往会被低估。观点1：在病理诊断时应合理采用切除活检和穿刺活检技术。（1）对于恶性可疑病灶、肿物较大或计划行术前治疗时，我们主张先穿刺活检以明确病理，再决定后续的治疗。（2）对于部分考虑为良性病灶、无法穿刺的散在钙化灶或即使穿刺也无法新辅助治疗患者，可考虑开放切除的方式，这样即可明确肿物性质，也可做到切除病灶。问题2：哪类患者不适合先手术切除？NSABPB18和B27两项试验奠定了新辅助治疗在早期患者中的地位，使新辅助治疗可以用于以降期保乳为目的的临床实践中。但由于新辅助治疗和辅助治疗有着同样的无病生存/总生存（DFS/OS）结果，有些学者认为所有的患者都可以手术治疗后再行全身治疗，甚至认为对于肿瘤大于5cm、三阴性乳腺癌（TNBC）或HER2（HER2）阳性的患者，只要没有保乳的意愿，也应当选择手术切除。事实上，个体化治疗模式下，以手术论英雄的年代已不复存在。由于外科手段的进步，肿物切除更不是难题，但不同治疗方式的选择会影响患者的生存预后。乳腺癌的治疗恐怕不能单纯通过是否可以手术来衡量，尤其对于TNBC或HER2阳型患者而言，如何深入了解肿瘤的生物学信息、降低患者复发风险显得更加重要【2】。对于危险度较高的患者，肿物的切除使我们失去了进一步了解肿瘤相关信息的机会，何况在治疗开始时循环系统可能就已经存在肿瘤细胞，确诊即手术的模式并不能使这类患者获益。观点2：不同的目的应采取不同的治疗策略：对于TNBC、HER2阳性、肿块较大（≥3cm）、淋巴结阳性及年轻有保乳需求患者应更加倾向于新辅助治疗【3】，根据最终疗效决定手术时机；而对于肿瘤较小、Luminal型、腋结阴性的患者可以考虑首先选择行手术切除。二、早期乳腺癌手术的选择随着诊断技术的进步和公众健康意识的提升，早期乳腺癌（EBC）患者比例不断提高。及早处理好EBC患者可以避免或延缓乳腺癌的复发转移，从而降低乳腺癌死亡率。EBC患者外科手术的选择主要在于乳腺和腋窝的处理方式的变化，随着新辅助治疗及最小切除理念的普及，前哨淋巴结活检（SLNB）及保乳手术受到热捧，由此而产生的一系列问题有待临床医师的解决。问题3：新辅助治疗后行前哨淋巴结活检是否可行？NSABPB32【4】和ALMANAC【5】试验奠定了前哨淋巴结的地位后，腋窝淋巴结临床阴性患者在不增高风险的基础上，免除了因腋窝淋巴结清扫（ALND）带来的各种并发症。但是目前对于新辅助治疗后行前哨活检是否可行还存在一定争议。尽管新辅助治疗后行SLNB可以避免患者遭受腋窝清扫的痛苦，但由于只能判定新辅助治疗后腋窝状态，不能获得初始治疗前腋窝分期，从而一定程度上会影响制定后续的辅助治疗方案（如是否放疗、药物选择等）。同时由于淋巴结破坏、淋巴管及淋巴结的纤维组织化及淋巴结跳跃性转移等因素的干扰，SLNB可靠性受到质疑。但是有30%左右的腋结阳性患者在接受新辅助治疗之后或获得病理完全缓解，如何避免这类患者行腋清扫一直是外科医生努力的方向。SNFNAC试验【6】提出将免疫组织化学引入SLNB，并将孤立肿瘤细胞亦定义为前哨淋巴结阳性可降低假阴性率（8.4%），而Z1071的后续研究【7】发现利用超声以及增加淋巴结检出个数同样可以降低假阴性率（9.8%）。基于此，2015年圣加仑共识【8】中认为新辅助治疗后可行前哨淋巴结活检，但其假阴性率与前哨活检个数密切相关。观点3：新辅助治疗后行前哨活检是可行的，但结合中国现状，原则上仍推荐在新辅助治疗开始前行前哨淋巴结活检，从而得到较为准确的腋窝分期。如果患者已行新辅助治疗，只推荐初始cN0患者接受SLNB。对于初始淋巴结临床阳性或降期后仍存在前哨淋巴结阳性的患者，需要进行ALND，以免低估病情。问题4：前哨淋巴结阳性患者是否都需要腋清扫？前哨淋巴结阴性患者可以避免行腋清扫，若前哨阳性患者是否也可以避免腋清扫？ACOSOGZ0011【9】和EORTCAMAROS【10】试验探讨了SLN宏转移情况时腋窝的处理方法。Z0011试验结果显示，前哨活检与腋清扫的局部复发率、DFS和OS差异无统计学意义（P＞0.05）；而AMAROS试验提示SLN阳性患者在接受ALND或术后放疗后，两者的5年总体生存率（92.5%比93.3%）和5年无疾病生存率（82.6%比86.9%）方面均无显著性差异，但前者的并发症更高。基于上述试验，2014年美国临床肿瘤学会（ASCO）建议【11】满足Z0011条件的患者可以不行腋清扫。但对于SLN个数较少且出现转移的情况（如前哨提示1/1、1/2），在满足Z0011的条件下是否可避免ALND国内还存在较大争议。事实上，前哨淋巴结送检数目与假阴性率呈负相关【12】，为此，增加淋巴结检出数目可以一定程度上增加前哨活检的成功率。尽管前哨淋巴结个数是恒定的，经染色淋巴管寻找的淋巴结即为前哨淋巴结，但因个体的不同，临床工作中仍可看到存在分支淋巴管或因染色不充分导致部分淋巴结未染色情况发生，为此我们认为手术过程中取得蓝染淋巴结后，于附近继续寻找可疑淋巴结送检，同时利用两种以上染料，可以降低假阴性率，提高检出率。观点4：在满足Z0011条件下（T≤5cm，行保乳手术、术后放疗、腋窝临床阴性、前哨阳性≤2个），仍是可以避免腋窝清扫，但为了保证准确性，避免二次手术，在行SLNB时尽量取得3枚以上淋巴结。若出现SLN（1/2）情况，可以根据其危险度选择合理的治疗方案【13】，如果原发肿瘤较大、分子分型为TNBC或HER2阳性、组织分级高、年轻等，建议行腋窝淋巴结清扫术，否则可考虑行术后放疗。问题5：有保乳需求患者的手术方式：保乳还是再造？患者对美的追求造就了保乳和再造手术的诞生，由于保乳＋放疗与乳腺全切生存率并无差异，所以生活质量成为手术方式选择的重要指标，有研究显示【14】，保乳和再造患者的自身满意度相近，而再造患者中，自体移植患者满意度明显高于假体植入，术后不放疗患者满意度高于放疗患者。这要求在手术过程中，外科医生应根据患者病情、家庭情况、后续治疗、患者意愿等综合考虑合适的治疗方式。在2015年举行的圣安东尼奥国际乳腺癌会议（SABCS）中，来自MD安德森癌症中心的一项回顾性研究提示：对于T1-2N0-1患者，再造患者的术后并发症要明显高于保乳患者，同时再造还增加了患者的经济负担。相比于再造，保乳手术存在诸多优势，包括：手术创伤小，恢复快；手术费用低，适宜推广；术式简单，技术成熟。所以目前大多数医生和患者会优选保乳手术。当患者乳房体积偏小时，即便患者保乳意愿强烈，也无保乳意义；同样如果患者不能按计划完成放疗或存在多发病灶或保乳阳性切缘时，这些患者可选择乳腺全切＋再造手术。乳房再造包括即刻再造和延期再造，外科医师应根据不同的目的选择术式。需要强调的是，乳房再造作为腺体切除后为保证患者生活质量而采取的医疗行为，对于一些肿物较小的患者，我们更多的会考虑采用保乳手术，为了再造而再造不会给患者带来获益，还影响正常的临床决策。观点5：（1）有保乳需求的患者，我们认为应该首选保乳手术，对于肿瘤较大的患者，可考虑通过新辅助治疗达到降期保乳的目的。（2）对于无法保乳的患者再考虑行再造手术。再造的术式也应当在一期肿瘤切除时提前做出预测，并了解相应的并发症及可能原因，防止再造手术的失败。问题6：新辅助治疗降期保乳时如何确保切缘阴性？保证切缘阴性是保乳手术成功的关键因素。近年来，美国外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）对保乳切缘情况进行详尽的解说【15】，保乳切缘范围已从大于1cm发展到切缘无肿瘤累及（R0切除），但指南也强调了适应证不包括导管原位癌或接受新辅助化疗的患者，这类患者应根据患者的具体情况做相应的临床处理。原因在于不同的退缩模式会影响切缘的准确率，从而影响保乳手术的成功与否。有学者【16】将原发肿瘤病理退缩模式分为向心性收缩的孤立残留灶、多灶残留灶等，面对多灶残留患者，很难准确评估残余肿瘤范围，即便切缘阴性，也可能残留遗留的细胞导致同侧复发率增高。因此部分学者建议根据原发肿瘤大小进行保乳手术。2015年圣加仑专家共识并不支持根据原发肿瘤大小进行保乳手术。临床工作中，选择新辅助治疗很大程度上是为了能够降低肿瘤负荷，从而提高保乳比例和改善美容效果。尽管降期后保乳患者具有较高的同侧乳房复发率，但其主要原因是患者初始治疗时就存在较大的风险，而非手术本身【17】。如果新辅助化疗后仍根据原肿瘤大小行保乳手术，那么新辅助降期的意义就会大打折扣。观点6：我们推荐在新辅助治疗开始前于瘤周进行标记定位，明确肿瘤位置与大小，同时在新辅助治疗后利用影像学检查充分评估肿瘤退缩模式，严格控制新辅助后保乳手术选择标准。结合患者乳腺情况，在保证无瘤原则的前提下，向四周扩切部分腺体，确保切缘阴性。问题7：哪些患者可以对侧乳腺预防性切除？相比于普通乳腺癌患者对侧患癌风险不到10%来说，有家族史或存在BRCA突变患者的风险大约为12%～47%【18】。数据表明，对侧乳房预防性切除（CPM）可以减少90%左右患者对侧乳腺癌的发生率，尽管未能见到绝对生存获益，但在减轻患者对未来患癌的担忧上还是发挥了较大作用。近期的数据发现乳腺预防性切除尤其在小于40岁患者群体中的发生率较前有了明显提升【19】，这可能与基因检测技术进步和再造技术水平提升有关，但这不意味着CPM可以广泛开展。相关文献【20】报道了乳腺癌Ⅰ或Ⅱ期且没有BRCA突变并接受了预防性切除的患者，结果发现患者术后预期的20年绝对生存获益不足1%，获益人群主要集中在年轻的ER阴性患者。所以对于不满足高危条件的患者，不应选择预防性切除，在对侧切除不能改善预后的情况下，盲目切除反而给医疗带来隐患。观点7：（1）对于一侧已经确诊，而对侧乳腺影像学提示高度可疑的患者，在患者充分知情后结合冰冻病理情况（如不典型增生、导管内乳头状瘤病、导管原位癌等），可以预防性切除对侧乳腺。（2）而存在BRCA突变或家族史的患者，尽管某些学者认为可以行乳腺预防性切除，但考虑到国内检测技术还未普及，以及检测标准的规范还未制定，我们认为应慎重考虑预防性切除。（3）对于普通患者，我们则不推荐预防性切除乳腺，但可以通过药物预防对侧乳腺癌的发生，平时应密切复查，防止癌症复发。三、复发转移性乳腺癌外科治疗地位的探讨复发转移性乳腺癌（MBC）作为一个无法治愈的疾病，应该以全身治疗为主，对于需要缓解症状或避免即将发生的如皮肤溃疡、出血、真菌感染和疼痛并发症的患者，可以考虑在全身治疗后行姑息性手术。因此对于MBC患者，部分外科医师认为这纯粹是肿瘤内科医师的范围，这显然违背了多学科治疗的理念。手术在MBC中仍继续发挥重要作用，外科医生放下手术刀还为时过早。问题8：首诊Ⅳ期患者原发灶处理时机？首诊Ⅳ期患者原发灶是否可以手术一直饱受争议。支持者和反对者意见不一，大多数实验都是回顾性研究，由于存在选择偏倚，在证据方面还不能令人信服。2013年的土耳其【21】和印度【22】发表两个前瞻性研究提供了较高水平的试验性研究证据。他们都探讨了首诊Ⅳ期患者是否行手术切除对总生存的影响，结果发现手术对患者的总生存并无影响（HR值分别为0.76和1.04）。但是土耳其研究中，化疗组纳入了更多预后较差的患者，印度的研究也仅纳入全身治疗后有效的患者，另外，两个试验都未接受抗HER2治疗，因此这两项试验的结果是否真正可以改变我们临床决策，答案是否定的。观点8：（1）我们认为在全身治疗状况稳定下可以考虑行原发灶切除手术，在切除原发灶并不会给患者带来利益损失的情况下，我们不必否定手术在MBC中的地位，应充分评估全身病灶状态，合理选择手术时机。（2）对于一些侵袭性较强的类型（如TNBC），经4～6周期全身治疗后若肿物出现缩小，无需等到病理完全缓解（pCR）状态即可考虑手术，防止过度药物治疗。（3）由于首诊Ⅳ期患者已存在全身转移，如果这类患者有保乳需求，我们也认可在保证切缘阴性情况下行保乳手术，而后续更需要考虑全身的维持治疗。问题9：哪些远处寡病灶可以通过切除活检确诊？早期乳腺癌可以通过切除活检方式确诊，但对于远处转移病灶是否同样可以通过此方式进行确诊？乳腺癌好发转移部位为肝、骨、肺、脑等部位，在随访过程中，经常遇到影像学出现远处脏器寡病灶的情况，部分医生根据指南，在未获得足够病理证据情况下即根据经验开始行全身治疗。但是诸如肺的孤立病灶有时很难与原发癌或良性病灶区分开，几轮经验治疗可能处于一种无效或过度治疗阶段，同时肿瘤异质性的存在也需要我们获得足够的组织标本了解转移灶的生物学信息，因此手术活检成为这类患者优选的治疗方式。此外，数据表明【23-24】，对于部分寡病灶行手术治疗可以显著提高患者的生存率，部分患者甚至可以达到“治愈”。因此2014年国际进展期乳腺癌（ABC）共识【25】中提出对于肺或脑出现的可切除寡病灶可以考虑行手术治疗。观点9：在随诊过程中出现的寡病灶，特别对于首次复发患者，应采取个体化治疗。对于某些特定部位的寡病灶，如肺结节，在患者能够耐受手术情况下，尤其是临床难以确诊为原发、转移或是良性疾病时，我们无需因为它是仅存的可测量病灶选择全身治疗，这样会错过手术时机。对于这类患者，可以考虑切除活检，这样既可以做到明确病理诊断，同时也可以获得足够组织标本指导后续治疗，对于早期患而言，同样可以获得较好的无病生存。而对于其他寡病灶，我们建议穿刺活检，根据穿刺病理制定下一步全身治疗方案，保留的寡病灶可以用于动态观察治疗疗效，再选择合适的时机进行手术切除。问题10：远处转移病灶局部处理有无意义？鉴于目前循证医学证据发现MBC作为一种不可治愈的疾病应该选择全身治疗，手术切除很难带来生存获益，因此大多数指南都不支持对转移灶进行手术治疗。但基于循证医学的医疗行为也许不会产生错误的选择，但相信也不会带来超前的进步。当一个患者进行一定治疗后，如果能够完成手术时，我们可能不需要考虑该行为是否会改善总体生存，正如我们相当多的医疗行为都不是以改善总生存为目标，而如果手术切除一些较大的肿物，这不仅可以改善患者的生活质量，还可以获得更多肿瘤的生物学信息，便于未来的治疗方案的选择以及液体活检技术的开展，这对于精准医疗的发展大有裨益。观点10：对于复发转移灶，全身治疗是首选，但我们也建议在适当情况下行手术治疗：对于病情稳定、预计生存期较长尤其是受体阳性内分泌治疗依赖的患者、以及转移病灶局限或影响生活质量的病灶可以积极手术治疗【26】。而一般情况较差或有严重并发症患者，必须慎重选择手术治疗。随着精准化时代的开启，外科手术理念也会随之更新。循证医学的数据已经给外科治疗带来的诸多进步，但仅基于数据的治疗缺乏个体化，同病异治的理念不仅使用于医疗下的靶向治疗，也应当适用于外科手术治疗。“早期不应急于提起刀，晚期不应过早放下刀”，“手无寸铁不行，乱刀飞舞不可”。未来的外科手术应继续基于多学科治疗模式，合理把握手术时机，选择合适的手术方式，真正帮助患者解救问题。参考文献Motamedolshariati 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传统的肿瘤解剖病理分期 (如TNM分期，包括肿瘤大小、淋巴结转移数目、远处转移情况)对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。但由于乳腺癌是一种异质性肿瘤，其在组织形态、免疫表型、生物学行为及治疗反应上存在着极大的差异，传统病理TNM分期相同的患者对临床治疗的反应及预后可能会有很大差别。近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上通常应用ER、PR、HER-2 及Ki-67可将乳腺癌划分为4类分子亚型（见附表）。 由于不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存截然不同，研究乳腺癌分子标志及分子分型对于指导临床治疗与判断预后有重要意义。比如临床上比较棘手处理的“三阴乳腺癌”（指ER、PR及HER-2均阴性；Triple-negative breast cancer）的乳腺癌，相当于分子分型的Basal-like型分子表达（特征为基底上皮分子标志物高表达（CK5/6或17，EGFR）以及ER或ER相关基因及HER-2或HER-2相关基因低表达），约占全部乳腺癌的10%～15%。三阴乳腺癌5年生存率不到15%，临床上往往作为一种预后差的乳腺癌类型代表。三阴乳腺癌多见于绝经前年轻患者，内脏转移、脑转移几率较高，病理组织学分级较差，多为3级，细胞增殖比例较高，且多伴p53突变，p53、EGFR表达多为阳性，基底细胞标志物CK5/6、CK17也多为阳性。三阴乳腺癌预后与肿瘤大小和淋巴结状况关系不大，复发迅速，1-3年是复发高峰，5年内是死亡高峰，脑转移发生率高，迅速出现远处转移而导致死亡。“三阴乳腺癌”内分泌治疗和曲妥珠单抗（Herceptin）靶向治疗无效，治疗上依靠化疗为主，化疗敏感性差并容易产生耐药。危险等级及内容1、低危患者：淋巴结阴性且符合以下标准：1，肿瘤直径小于等于2cm。2，肿瘤组织学分级Ⅰ级。3，无脉管瘤栓。4，HER-2无表达或扩增。5，患者年龄大于35岁2、中危患者：①淋巴结阴性且符合以下标准：1，肿瘤直径大于2cm。2，肿瘤组织学分级Ⅱ，Ⅲ级。3，脉管瘤栓。4，HER-2表达或扩增。5，患者年龄小于35岁。②腋淋巴结阳性（1-3个淋巴结转移）且HER-2无表达或扩增。3、高危患者：①腋淋巴结阳性（1-3个淋巴结转移）且HER-2表达或扩增。②腋淋巴结阳性（≥4个淋巴结转移）乳腺癌的分子分型与乳腺癌的疾病转归，患者的预后和治疗反应密切相关。不同亚型的乳腺癌在总生存期和无复发生存期上存在显著差异，其中LuminalA型的预后较好，而基地样乳腺癌预后较差。三阴性乳腺癌患者的总生存期劣于非三阴性乳腺癌的患者，三阴性乳腺癌患者无论淋巴结状态如何，均更易出现早期复发。三阴性乳腺癌患者复发高峰出现于最初3年，并且尽管三阴性乳腺癌患者有更多患者接受了化疗，无论是入组到随访阶段，还是随访的最初5年内其远处转移、死亡、乳腺癌特异死亡风险都显著高于非三阴性乳腺癌的患者，但在5年后差异不明显。基地样乳腺癌（三阴性居多）相对于其他亚型，对含蒽环类的AC方案的近期疗效较好。分子分型对辅助治疗的影响最新公布的St Gallen共识将辅助化疗的适应症定义为：高Ki67指数、三阴性乳腺癌、激素受体阴性、Her-2阳性、组织学分级为3级。各分子分型应采取不同的疗辅助治策略。通常，Luminal A型乳腺癌应采取辅助内分泌治疗，而不宜积极化疗； LuminalB型中Her-2阴性，Ki67指数高者选用辅助内分泌治疗±细胞毒性治疗，而Her-2阳性（不论Ki67指数如何）患者选用细胞毒治疗+内分泌治疗+抗Her-2治疗；Her-2阳性者采用细胞毒治疗+抗Her-2治疗；基地样乳腺癌采用细胞毒治疗。对三阴性乳腺癌患者可考虑剂量密集型化疗，化疗方案应包括含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效。辅助化疗方案的选择既往的研究并不是根据分子分型设计的，因而难以根据分子分型进行个体化选择化疗方案，这有待进一步研究。NCCN指南推荐，高危患者可选择AC×4→T ×4 (具体：ADM60mg/m2d1，CTX600mg/ m2d1，21天1个周期，共4个周期；序贯TXT100 mg/m2d1，21天1个周期，共4个周期。)，FEC×3→T×3（具体：5-Fu500mg/m2d1，EPI100 mg/m2d1，CTX500 mg/m2d1,21天1个周期，共3个周期；序贯TXT100 mg/m2d1，21天1个周期，共3个周期。）TAC×6(具体：TXT75 mg/m2d1,ADM50 mg/m2d1,CTX500 mg/m2d1,21天为1个周期，共6个周期，所有周期均需G-CSF支持。)，密集化疗AC-P(2W)(具体: ADM60mg/m2d1,CTX600 mg/m2d1 ,14天为1个周期，共4个周期；序贯TAX175mg/m2d1,14天为1个周期，共4个周期，需G-CSF支持。)等方案；中危患者可以选择CAF×6、CEF×6、TC×4等方案；低危患者可以应用CMF×6、AC×4-6、EC×4-6,或根据患者的具体情况不使用化疗，单纯使用内分泌治疗等。总之，乳腺癌的基因分子分型与乳腺癌的临床病理特征、疾病的转归、患者预后和治疗反应密切相关。但目前临床上免疫组化检测没有统一的检测和评估规范，很难确切地进行分子分型。且既往的临床研究大多不是根据分子分型设计的，相关的研究需要进一步探索。目前临床根据术后复发风险因素同时结合分子分型来选择乳腺癌的治疗及治疗方案。早期乳腺癌的术后辅助治疗不同于局部晚期乳腺癌的新辅助治疗和转移性乳腺癌的解救治疗，因其在治疗过程中不存在可评估疗效的病灶，所以在对此类患者制定治疗方案的过程中，更应遵照循证医学证据，以使患者的治疗获益实现最大化。

在临床工作中，医生经常被问到，或者说被问到最多的是乳腺癌的饮食问题。同时，这也是患者最关心的问题。有鉴于此，我做了一个PPT，系统讲诉了乳腺癌的饮食问题。对患者具有很大的指导作用。

当今，乳腺癌手术后的再造已经越来越受到医生与患者的重视，为此，本人做了这个PPT，里面总结了乳腺再造的理论依据、乳腺再造的具体手术方式方法、如何选择具体的再造方法、以及再造的后续处理等。非常适合初学者系统学习乳房再造技术。具体在附件中。

乳房虽然不是维持人体重要的生命器官，但是对于女性来说，乳房是一个女性傲人的资本，对于女性来说是非常重要的，但是近年来随着女性生活、工作压力的增大，越来越多的女性朋友患上了乳腺癌，因此在生活中大家更应该多了解一下这方面的常识，做好预防工作，下面就给大家介绍一下乳腺癌与预后的关系乳腺癌与预后的关系1.非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。2.早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％）3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。4.浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。在临床上，乳腺癌的类型也是多种多样的，治疗方法也是不一样的，随着对乳腺癌认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放化疗、内分泌治疗、及中医药辅助治疗等多种手段。极大的提高了乳腺癌的治愈率。在临床上，对于早期乳腺癌患者来说，癌细胞发生转移扩散的几率比较小，手术是首选的治疗方法，手术能快速切除肿瘤，控制病情，同时术后配合化疗进行治疗，防止复发和转移，帮助患者更好的治疗疾病。在临床上，对于中晚期乳腺癌患者来说，化疗是比较常用的，大部分乳腺癌患者在化疗后症状会有所缓解，患者生活质量会有所提高，但是化疗往往“敌我不分”，在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞也会造成伤害，导致患者免疫力下降，出现很多的并发症，导致治疗不能继续进行，加重病情。所以对于化疗患者也要适当使用，避免过度治疗带来的伤害。通过上述介绍，希望对大家有帮助，乳腺癌的治疗关键是早期发现及时治疗，同时患者也要保持良好的心态，积极治疗疾病。争取早日康复。

ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。C-erbB2癌基因：在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。P53基因：p53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。p53过度表达提示对第三代芳香化酶抑制剂疗效不佳。p63：p63基因本身是一个抑癌基因，p63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。p27：p27抑癌基因，研究表明,p27是乳腺癌的一个独立的预后标志,p27低表达与TNM分期晚、淋巴结转移、局部复发、远处转移相关,而且p27低表达与生存期短、预后差显著相关。在今年的ASCO会议上,Porter等采用组织芯片技术进行的研究表明,在接受AC方案化疗的乳腺癌患者中,p27不表达或低表达均提示在OS和DFS上预后不佳。COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。Ki-67：与乳腺癌尤其是淋巴结转移阴性患者的预后相关，有助于确定是否采用辅助性化学治疗。E-cadherin：E-cadherin是一类建立细胞间紧密连接、维持细胞极性、保持组织结构完整的钙依赖性跨膜糖蛋白。E-cadherin主要介导同型细胞的粘附功能，E-cadherin表达下降或功能缺失使癌细胞与邻近细胞间的黏附作用降低，导致肿瘤细胞的活动能力和范围增加，从而增加癌细胞的转移和浸润能力，可作为乳腺癌的判断预后指标。PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。Calponin:在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中,几乎所有的肌上皮细胞表达p63、α-SMA和Calponin,而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。CK：CK-L,CK8/18,CK7,CK20,CK34βE12这四种是细胞因子（cytokine）中的细胞角蛋白（cytokeratin.CK),EMA(Epithelial membrane antigen)是上皮膜抗原,CEA(carcinoembryonic antigen)是癌胚抗原.这些指标通常联合起来用于检查例如来源于上皮细胞的肿瘤,如消化道肿瘤(食管癌,胃癌等),泌尿系肿瘤(前列腺癌,肾癌等),乳腺癌等妇科肿瘤.由于这些指标可以检出的肿瘤很多,特异性相对不高,所以还要结合其他检查包括:病史,查体以及活检病理等综合手段来诊断,不能单一靠你说的这些指标来确诊某种肿瘤.但你说给的检查结果有很多阳性,提示有肿瘤的存在,需要进一步检查。SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌,早期浸润和浸润性癌，ME的消失是一逐渐发展的过程。EMA：上皮膜抗原（EMA）、EMA为一组高分子量为主的糖蛋白,组织分布特点是一般限于上皮细胞的腔缘表面膜,细胞基底面及侧面胞膜无EMA分布。高分化腺癌主要呈膜型分布,低分化腺癌或未分化癌主要以胞浆型分布。EMA一般不见于间叶性肿瘤,故EMA是较好的上皮源性肿瘤标志,也可以作为胃癌淋巴结微转移的重要指标之一。Laminin：层粘连蛋白主要存在于基膜(basal lamina)结构中，是基膜所特有的非胶原糖蛋白,相对分子质量为820kDa,含13-15%的糖，有三个亚单位,即重链(α链,400kDa)和β1(215kDa)、β2(205kDa)两条轻链。结构上呈现不对称的十字形,由一条长臂和三条相似的短臂构成。这四个臂均有棒状节段和球状的末端域。β1和β2短臂上有两个球形结构域,α链上的短臂有三个球形结构域，其中有一个结构域同Ⅳ型胶原结合，第二个结构域同肝素结合，还有同细胞表面受体结合的结构域。正是这些独立的结合位点使LN作为一个桥梁分子，介导细胞同基膜结合。所以LN的主要功能就是作为基膜的主要结构成分对基膜的组装起关键作用,在细胞表面形成网络结构并将细胞固定在基膜上。LN还有许多其他的作用,如在细胞发育过程中刺激细胞粘着、细胞运动。LN还能够刺激胚胎中神经轴的生长,并促进成年动物的神经损伤后重生长和再生。如同纤粘连蛋白,细胞外的LN能够影响细胞的生长、迁移和分化。LN在原生殖细胞的迁移中起关键作用。LN也是一种大型的糖蛋白，与Ⅳ型胶原一起构成基膜，是胚胎发育中出现最早的细胞外基质成分。LN分子由一条重链（α）和二条轻链（β、γ）借二硫键交联而成，外形呈十字形，三条短臂各由三条肽链的N端序列构成。每一短臂包括二个球区及二个短杆区，长臂也由杆区及球区构成（图，结构模型）。LN分子中至少存在8个与细胞结合的位点。例如，在长臂靠近球区的。链上有IKVAV五肽序列可与神经细胞结合，并促进神经生长。鼠LNα1链上的RGD序列，可与αvβ3整合素结合。现已发现7种LN分子，8种亚单位（α1,α2,α3,β1,β2,β3,γ1,γ2），与FN不同的是，这8种亚单位分别由8个结构基因编码。LN是含糖量很高（占15-28％）的糖蛋白，具有50条左右N连接的糖链，是迄今所知糖链结构最复杂的糖蛋白。而且LN的多种受体是识别与结合其糖链结构的。Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。EGFR：上皮生长因子受体(Epidermdl grouth factor receptor,EGFR)EGFR和C-erdB-2一样，同属Ⅰ型生长因子受体家旅。是一种酪氨酸激酶受体，主要分布于细胞膜，在正常的情况下，EGF是一种潜在的有丝分裂因子，当其与靶细胞受体结合时，就能够刺激细胞增殖。肿瘤周围的细胞受到肿瘤细胞分泌因子刺激开始表达EGFR，而EGFR的表达使“正常”的周围细胞逐渐向恶性表型转化。nm23：nm23又称为抗转移癌基因，是一种抑癌基因，产物是由152个氨基酸组成的蛋白质，与二磷酸核苷激酶（NDPK）的氨基酸序列具有高度同源性。人类nm23基因有2个亚型：nm23H1和nm23H2，两者有88％同源性，nm23H1与乳腺癌的预后关系更密切。nm23蛋白具有NDPK功能，通过影响微管聚合而调节细胞运动，并通过影响G蛋白的信号传递而发挥负向调节作用，从而抑制肿瘤转移。但其作用并不依耐于NDPK的活性。有实验结果表明，与转移潜能有关的是nm23NDPK的表达水平而不是NDPK的活性。nm23是独立预后指标，其表达与年龄、肿瘤大小、ER、PR和C－erbB－2无关，与淋巴结转移状况、组织学分型、分级及临床分期均有显著关系，nm23高表达者的预后明显好于低表达者。nm23表达降低的乳腺癌分化较低，ER表达水平低，并常常出现淋巴结转移，预后不良。在乳腺癌进展过程中，nm23的表达水平降低。通过检测nm23可以把腋淋巴结阳性病人中可能发生远处转移和腋淋巴结阴性病人中有潜在高转移倾向的病例筛选出来，进行相应的预防性治疗，从而提高治疗效果。VEGF：血管内皮细胞生长因子（VEGF）血管形成在肿瘤生长、浸润、转移中起关键作用，它受到一系列促进和抑制因子的调节，其中最重要的促进因子之一是肿瘤细胞在生长过程中分泌的VEGF，它的编码基因位于6P21.3，由8个外显子构成，由于mRNA不同的剪切形式，形成5种不同的VEGF，分别含有121、145、165、189、206个氨基酸，其中以VEGF165最重要，在各种细胞中表达占优势，VEGF121和VEGF189在大部分表达VEGF的组织和细胞中均能检测到，VEGF145和VEGF206非常少见，其中VEGF206只在人胎肝cDNA库中可以检测到。VEGF通过二硫键结合形成二聚体后才有活性，它的受体为酪氨酸蛋白激酶型膜受体，具有高度特异性。当VEGF与受体结合后，可以刺激血管内皮细胞增殖，促进血管形成，并增加血管通透性，这样肿瘤细胞一方面可以获得充分的营养而迅速增殖，另一方面也容易通过血管内皮细胞进入血流从而发生远处转移。VEGF主要由肿瘤细胞产生，小部分来自细胞间质，它是独立预后指标，与年龄、绝经状态无关，与ER、PR呈负相关，高表达者易转移复发，预后不良，且内分泌治疗和化疗的效果差，建议对VEGF高表达者联合应用抗血管生成治疗，如利用VEGF单抗阻断与受体结合，重组VEGF与VEGF竞争受体，将VEGF与小分子毒性物质结合，利用反义核酸技术抑制VEGF表达等等，VEGF单克隆抗体阿瓦斯汀、伊利替康。实验表明,循环中的VEGF是预后指标,高表达者易发生转移复发,且该指标可用于指导治疗。在今年的ASCO会议上,Ghosh等报告,VEGF在乳腺癌组织中的表达明显高于基质,而且与一些预后不良因素相关,高表达患者在20年生存上提示预后不良。Ryan等对399例乳腺癌患者的检测分析显示,VEGF表达与新的肿瘤标志物生存素(survivin)的表达呈正相关,survivin表达增加提示乳腺癌患者预后不良。Traina报告了一项来曲唑+VEGF单克隆抗体贝伐单抗治疗激素受体阳性转移性乳腺癌患者的研究,在此研究中,通过检测组织中的VEGF来指导治疗并评价与疗效的相关性。BRCA1：基底细胞样乳腺癌是预后不佳的一类高级别乳腺癌，它们的典型表现是ER，PR和HER-2阴性表达。发病率大约占总乳腺癌患者的15-20%，且发病与BRCA1基因突变有很大的关联性。Bcl-2：抑凋亡基因包括Bcl-2、Bcl-x1、Bcl-w、mcl-1等;促凋亡基因包括Bcl-xs、Bax、Bad、Bak、Hrk和Bim等。这两类物质相互结合、彼此抑制,往往由其数量的相对多少决定凋亡发生与否。在Bcl-2家族中Bcl-2蛋白是最早被发现,分离,目前为止研究得较为透彻的家族成员。研究表明,它定位于线粒体膜、内质网膜和核膜上,具有离子通道(ion channel)和停靠蛋白(docking protein)的双重功能,在介导细胞凋亡的途径中起关键作用。Bcl-2蛋白通过调控内质网Ca2+参与的核内外物质转运及膜通透性转换(PT)来阻止细胞色素C从线粒体中释放,从而阻止了其与Apaf-1、procaspase-9的相互作用,最终抑制Caspase-9、Caspase-3引发的细胞凋亡级联反应过程。总之作为一种抗凋亡基因,Bcl-2可保护细胞免于病毒、氧化剂等刺激诱导的细胞凋亡。目前研究认为Bcl-2基因及其相关蛋白高表达抑制细胞凋亡是肿瘤发生和产生耐药现象的重要因素。CD44v6：CD44v6是与癌细胞侵袭和转移行为有密切关系的跨膜蛋白，不仅介导肿瘤细胞与细胞外基质的粘附，还参与肿瘤细胞之间、肿瘤细胞与其他细胞之间的相互作用，CD44v6作为淋巴细胞的归巢受体和透明质酸的主要受体，能够连接细胞外基质，与细胞骨架蛋白结合，参与细胞伪足的形成，引起细胞的形态和游动性改变，能够直接参与肿瘤细胞的侵袭和转移。Pokemon：Pokemon在多种人类肿瘤中过度表达，Pokemon通过特异地抑制肿瘤抑制基因ARF的转录发挥作用，缺乏Pokemon基因的细胞对致癌转化不应答，因此该基因在肿瘤发生过程中起着关键性作用。CD117：CD117一般标记胃肠道间质瘤。S-100：CgA(-)，S-100，SyN(-)是神经内分泌指标。阴性说明不是神经内分泌癌。S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，分子量21 000，主要存在于中枢神经系统各部的星状神经胶质细胞的胞液中，因其在饱和硫酸铵中能够100%溶解而得名。S-100蛋白由α和β两种亚基组成三种不同的形式：S-100ββ(S-100 b)主要存在于神经胶质细胞和雪旺细胞，S-100αα(S-100 a0)主要存在于神经胶质细胞，S-100αβ(S-100 a)主要存在于横纹肌、心脏和肾脏。一般认为，当中枢神经系统细胞损伤时S-100蛋白从胞液中渗出进入脑脊液(CSF)，再经受损的血脑屏障进入血液。因此，CSF和血液中S-100蛋白增高是中枢神经系统损伤特异和灵敏的生化标志。